Лимфомы - виды, стадии, диагностика, лечение
Лимфомы – это неоднородная группа злокачественных опухолей, происходящих из клеток крови лимфоцитарного ряда. Основная локализация этих опухолей – лимфатические узлы, однако в процесс могут вовлекаться внутренние органы и кости.
Что вызывает лимфомы?
Причина возникновения лимфом, собственно как и большинства других злокачественных новообразований, в настоящее время точно не известна. Факторами риска возникновения лимфом являются:
- Наследственность (высокий риск, если лимфомой больны родственники первой линии родства: отец или мать, брат или сестра).
- Генетические поломки (лимфомы в 25% случаев возникают у людей, больных некоторыми наследственными заболеваниями, например синдромом Вискотта-Олдрича, отдельные варианты иммунодефицита и т.д.)
- Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
- Инфекции (вирус Эпштейн-Барра, герпес вирус, вирус гепатита С и т.д.)
- Приобретенный иммунодефицит (СПИД, прием иммуносупрессоров).
Лечение лимфомы в Германии. Подробнее..
Насколько распространены лимфомы?
Согласно данным медицинской статистики, лимфомы составляют около 4% от всех злокачественных опухолей. Заболеваемость различными видами лимфом по всему миру считается высокой. Наибольшее распространение этот недуг получил в: США, Дании, Новой Зеландии, странах СНГ. Среди детей заболеваемость выше в странах Африки и Среднего Востока.
Заболеваемость лимфомой Ходжкина в Украине составляет примерно 2,4 случая на 100000 населения. Отмечают два возрастных пика заболеваемости в 16-30 лет и старше 50 лет.
Заболеваемость неходжкинскими лимфомами в Украине составляет в среднем 4-5 случаев на 100000 населения.
Виды лимфом
Выделяют два основных класса лимфом:
- Лимфому Ходжкина
- Неходжкинскую лимфому
Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз – это злокачественное заболевание лимфатической системы, при котором в лимфатических узлах отмечается скопление атипичных лимфоцитов В класса. Измененные лимфоциты – многоядерные гигантские клетки, получили название клеток Рида-Березовского-Штернберга. Их предшественники – одноядерные клетки, называют клетками Ходжкина. Атипичные лимфоциты, а также клетки крови (нейтрофилы, тучные клетки, плазмациты и т.д.) представляют собой основной субстрат опухоли. Аномальные клетки могут распространяться с током крови или лимфы в другие части тела: внутренние органы и костную ткань.
В зависимости от морфологических изменений в лимфоидной ткани выделяют несколько вариантов лимфомы Ходжкина:
- Нодулярный склероз (до 50% всех лимфом Ходжкина)
- Смешанно-клеточный вариант (20-30%)
- Вариант, богатый лимфоцитами (до 15%)
- Лимфоидное истощение (менее 5%).
Важно! Обязательным диагностическим критерием является обнаружение в биопсийном материале (ткани лимфоузла) атипичных клеток Рида-Березовского-Штернберга.
Неходжкинские лимфомы. Основным субстратом неходжскинской лимфомы являются атипичные лимфоциты различного иммунологического класса: В или Т, основной локализацией которых является лимфоидная ткань, расположенная вне костного мозга. Лимфомы могут возникать у молодых людей, однако риск заболевания увеличивается с возрастом.
Существуют различные классификации неходжскинских лимфом.
В частности выделяют две основные линии неходжскинских лимфом: Т- и В-клеточные лимфомы, которые в свою очередь подразделяются на несколько типов (более 30 В-клеточных и более 20 видов Т-клеточных неходжскинских лимфом ).
По характеру течения выделяют неходжскинские лимфомы:
- Медленно развивающиеся (индолентные)
- Агрессивные
- Сверхагрессивные
Клинические проявления неходжскинских лимфом зависят от места первичной локализации опухоли и активности опухолевого роста. Неходжкинские лимфомы могут происходить из ткани лимфатических узлов – нодальный вариант (от nodus – узел), костного мозга – лейкемический вариант, внутренних органов – экстранодальный вариант.
Лечение неходжкинской лимфомы в Израиле. Подробнее..
Стадии развития лимфом
Заболевание имеет определенную стадийность. Критериями, определяющими стадии развития лимфом, являются: локализация опухоли и распространение ее за пределы первичной локализации. Стадию заболевания обозначают римскими цифрами: от I (ранняя стадия) до IV (распространенный рак).
Для определения стадии заболевания используют следующие методы исследования:
- Биопсия костного мозга
- Компьютерная томография (КТ)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- УЗИ
- Люмбальная пункция
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ)
Лимфома Ходжкина
I стадия: клетки лимфомы Ходжкина находятся в одной группе лимфатических узлов. Крайне редко лимфома Ходжкина поражает нелимфоидные ткани, в такой ситуации: поражение одного органа или его части.
Стадия II: клетки лимфомы Ходжкина находятся в двух или более группах лимфоузлов на одной стороне (по одну сторону диафрагмы). Или, клетки лимфомы Ходжкина находятся в одном нелимфоидном органе и распространяются на, прилежащие к нему, лимфатические узлы.
Стадия III: клетки лимфомы Ходжкина находятся в лимфоузлах с обеих сторон диафрагмы. Или, в одном нелимфоидном органе, с вовлечением в процесс прилежащих лимфоузлов или селезенки.
Стадия IV: клетки лимфомы Ходжкина находятся в нескольких нелимфоидных органах, с поражением отдаленных лимфоузлов (по другую сторону диафрагмы).
Неходжкинская лимфома
Стадия I: клетки лимфомы находятся в одной группе лимфатических узлов (например, в области шеи или подмышки), или в одном нелимфоидном органе.
Стадия II: клетки лимфомы находятся в двух ли более группах лимфатических узлов на одной стороне (по одну сторону диафрагмы); или в одном органе и прилежащих к нему лимфоузлах.
Стадия III: клетки лимфомы находятся в лимфоузлах, расположенных, выше и ниже диафрагмы (возможно в сочетании с поражением селезенки); или поражение органов и тканей прилежащих к этим лимфоузлам.
Стадия IV: клетки лимфомы находятся в одном или нескольких нелимфоидных органах; или поражение одного нелимфоидного органа с вовлечением в процесс отдаленных от него лимфоузлов.
Диагностика
Онкомаркеры
Ряд лабораторных показателей специалисты используют для подтверждения и прогноза течения злокачественных новообразований. Такие показатели получили название онкомаркеров.
2-микроглобулин (2-МГ) является маркером, позволяющим прогнозировать и течение заболевания у пациентов с неходжскинской лимфомой. В норме находится на поверхности эпителиальных клеток и клеток крови. Биологическая роль ?2-МГ – участие в определенных иммунных реакциях. В норме концентрация в сыворотке крови составляет 0,6-2,5 мг\л. Значительное повышение показателя свидетельствует о прогрессе заболевания и коррелирует с плохим прогнозом. Оценка показателя производится специалистом, в совокупности с оценкой общего состояния и уровнем лимфоцитов в периферической крови.
Неоптерин – маркер активации клеточного иммунитета. Уровень неоптерина в крови может служить прогностическим показателем при злокачественных новообразованиях, в том числе при лимфомах Ходжкина. Нормальным показателем считается до 10 нмоль/л.
Дополнительные методы обследования
Иммуноморфологические методы исследования позволяют глубоко изучить особенности развития лимфом того или иного вида, а именно: точно определить разновидность лимфомы, изучить характер роста, степень дифференцировки клеток. Полученные данные позволяют подобрать максимально эффективную терапию.
Перед началом терапии может понадобиться проведение следующих диагностических мероприятий:
- Обследование органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Проводится у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов или осложнений от проводимого лечения.
- Консультация ЛОР врача. В первую очередь, пациентам, у которых отмечается поражение в области головы и шеи.
- Важным является решение вопроса о криоконсервации спермы или ткани яичников, у пациентов, которые планируют рождение детей в будущем. Химиотерапия и лучевая терапия могут привести к необратимой стерильности.
Лечение
Виды лечения
Лимфомы на ранних стадиях успешно поддаются терапии. В частности, на первой стадии лимфомы Ходжкина можно полностью излечить в 90% случаях. На IV стадии болезни удается достичь ремиссии у 50% больных, а в случае неходжскинских лимфом – у 30%.
Выбор метода лечения зависит от:
- Вида лимфомы
- Стадии заболевания
- Возраста
- Активности роста (для неходжскинских лимфом)
- Сопутствующих заболеваний
Лечение лимфом включает:
- химиотерапию (ХТ)
- лучевую терапию (ЛТ)
- хирургическое лечение
- использование биологических агентов: моноклональныхантител, интерферонов
- трансплантацию стволовых клеток.
Химиотерапия лимфом относится к системной терапии и заключается в приеме особых лекарственных средств, которые уничтожают раковые клетки. Препараты для химиотерапии принимают внутрь и вводят внутривенно. Выбор препарата и количество циклов химиотерапии, осуществляет врач, в зависимости от степени болезни и характеристик опухоли.
Побочными эффектами химиотерапии могут быть следующие:
- Угнетение кроветворения, что проявляется анемией, кровоточивостью, склонностью к инфекциям
- Выпадение волос
- Головная боль
- Снижение аппетита, тошнота, рвота.
Биологические методы лечения
Моноклональные антитела – это вещества белковой природы, синтезированные лабораторным путем, которые связываются с раковыми клетками и способствуют их уничтожению собственной иммунной системой.
Побочные эффекты возникают реже, чем при химиотерапии. Типичными побочными эффектами являются: головная боль и недомогание. Редко: слабость, низкое артериальное давление, сыпь на коже.
Лучевая терапия. Принцип лечения заключается в использовании радиоактивного излучения, уничтожающего раковые клетки.
Лучевая терапия в терапии лимфом бывает наружной и системной. При наружной терапии лучи направляют на область основного скопления раковых клеток. В ряде случаев приходится прибегать к системной лучевой терапии. Радиоактивный материал, связанный с моноклональными АТ, вводят в организм человека, больного лимфомой. Препарат мигрирует по организму и достигает отдаленных раковых клеток.
Побочными эффектами лучевой терапии являются:
- Изменения на коже
- Расстройства работы желудочно-кишечного тракта
- Чувство усталости и разбитости.
Лечение в зависимости от стадии
Лимфома Ходжкина
Начальные стадии (I-II стадия):
- 2-3 цикла полихимиотерапии по принятой схеме в комбинации с лучевой терапией.
Промежуточная стадия:
I-II стадия, в сочетании с более чем 1 фактором риска (возраст старше 50 лет, поражение 4 и более групп лимфоузлов, симптомы интоксикации или высокое СОЭ)
- 4 цикла полихимиотерапии по схеме, в комбинации с лучевой терапией на зоны поражения.
- Полихимиотерапия по схеме + преднизолон + лучевой терапией. (соматически сохранным пациентам моложе 60 лет).
Распространенные стадии (III-IV):
- химиотерапия + лучевая терапия (если после химиотерапии остается большая масса опухоли)
- 6-8 циклов полихимиотерапии (4 препарата)
8 циклов полихимиотерапии (4 препарата) + преднизолон + лучевая терапия
Полихимиотерапия (4 препарата) + лучевая терапия (пациентам старше 60 лет).
Лечение в зависимости от стадии
Лимфома Ходжкина
Начальные стадии (I-II стадия):
- Лучевая терапия области опухолевого очага
- химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
- лучевая терапия опухолевого очага и рядом расположенных лимфоузлов
- терапию моноклональными антителами в сочетании с химиотерапией или без нее.
I-II стадия неходжкинской лимфомы с агрессивным ростом:
- химиотерапия в сочетании с лучевой терапией области опухоли или без нее
- терапию моноклональными антителами в сочетании с химиотерапией, в сочетании со стероидными препаратами
- лучевая терапия
III-IV стадия
- химиотерапию в сочетании с назначением стероидных препаратов или без них
- терапию моноклональными антителами, в сочетании с химиотерапией или без нее
- терапию моноклональными антителами с радиоактивной меткой;
- лучевая терапия опухолевого очага и рядом расположенных лимфоузлов.
III-IV стадия неходжкинской лимфомы, с агрессивным ростом
- химиотерапия
- химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, или терапией моноклональными антителами
- Может быть использована лучевая терапия
При рецидиве неходжкинской лимфомы проводят высокодозную химиотерапию, лучевую терапию, или сочетают эти методы лечения, с последующей трансплантацией стволовых клеток.
При неходжкинской лимфоме с медленным ростом (индолентные лимфомы) может быть выбрана тактика наблюдения. Пациент не получает никакого лечения, однако каждые три месяца приходит на консультацию и осмотр к лечащему врачу.
Наблюдение в дальнейшем
Даже после окончания лечения, пациент остается под наблюдением специалиста. Рекомендуется проходить обследование, включающее осмотр специалиста, лабораторные и инструментальные исследования каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение 4 лет, и в дальнейшем один раз в год.
При необходимости проводят исследование функции щитовидной железы. Регулярно проводят скрининг для исключения вторичных раковых заболеваний после лучевой терапии. Оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы для исключения отсроченных побочных эффектов от химиотерапии.